Скажи- полис привязан к какой-то конкретной клинике или можно лечиться где угодно? Или опять же возможны разные варианты?
И ещё вопрос. В сериале Доктор Хаус один эпизод был посвящен сложным переговорам больницы со страховыми компаниями. Речь шла о каком-то проценте, который страховые предлагали клинике. Я не очень поняла суть происходящего, не можешь пояснить?
Полис выдается определенной страховой компанией. Той, которую выберет работодатель или, если хочешь индивидуальную страховку, то той, что сам выбрал.
Страховые еще входят в федерации. Это типа как одна авиакомпания входит в Star alliance, другая в Sky Team и у них есть codeshare.
Страховая компания или федерация имеет так называемую "сеть", в которую входят доктора, госпитали, лаборатории. Один доктор или госпиталь может входить в разные сети, если он соглашается с их условиями. Как минимум страховая может диктовать ему цены, исходя из средних по больнице в пределах каких-то там процентов.
Как правило все приличные крупные госпитали и доктора входят в сети к нормальным страховым компаниям, но всегда лучше проверить на сайте.
Ходить можно и к докторам из сети и не из сети. Но доктора и больницы из сети лучше покрываются. Если пошел к врачу не из сети, то готовься потом заплатить больше. Там будет процент участия больного в оплате выше. Если это скорая помощь и выхода нет, только ближайший госпиталь с ER, то деления на сеть/не сеть нету. Процент участия в оплате зависит от плана.
Есть планы, где с любой болезнью надо идти к выбранному врачу из сети и тот может направить к специалисту. Если нету специалиста из сети, то к любому внешнему и страховая должна будет принять счет по тарифам как он бы был из сети. Есть планы, где сам решаешь к кому идти.
Видимо в фильме и обсуждались эти тонкости взаимодействия страховых и госпиталей внутри сети. Я не смотрел. Как я смотрю по счетам и EOB , госпиталь всегда выставляет счет за процедуры выше, а страховая добавляет в EOB (Explanation of benefits) свою колонку "Реальная стоимость" и пишет туда сумму меньше. Бывает в 2 раза меньше. Эту сумму страховая и платит больнице за вычетом co-pay, deductible и процентов участия больного в соответствии с планом. Больница уже на разность между не своей ценой, а "реальной ценой" и фактически уплаченной выставляет счет пациенту. Они не могут, скованные сетевым договором, выслать счет пациенту на разность с той суммой, сколько там они бы хотели. ДУмаю, что тут у больниц и страховых бывают споры.
Интересно, что даже если берешь самую дешевую страховку в месяц по цене одной заправки своего внедорожника, где ты платишь за все сам, пока $8000 в год не заплатишь, а дальше страховая (то есть фактически страховка нужна, когда что-то серьезное случилось), то выгодно. Так как, если бы сходил с ОРЗ без страховки, то заплатил бы $150, а со страховкой бы счет пошел в страховую, те бы написали, что реальная стоимость $90, заплатить госпиталю $0. И госпиталь уже обязан выставить счет пациенту на $90
Тема закрыта
